La Douleur (A.M.D.C.F. 44 ~ 07 juin 2001 - mise à jour 13 octobre 2003)   

L’IASP (International Association for the Study of Pain) définit la douleur comme étant :

"une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion."

I -Eléments intervenant dans le ressenti douloureux :

-           Culturels : notre éducation détermine notre comportement face à la douleur et notre degré d’acceptation de cette douleur.

-           Médicaux : origine de la douleur (variable selon la pathologie causale) ; efficacité des traitements sur la cause (prise en charge de la pathologie causale ou de la cause de l’apparition de cette douleur) ; efficacité des antalgiques sur la douleur elle même.

-           Familiaux : la façon dont les proches perçoivent la douleur du malade agit sur la prise en charge de la douleur par le malade.

-           Sociaux : selon que la douleur permet le maintien ou non d’une vie professionnelle et sociale. Cet isolement peut être contraint ou inconscient ou volontaire.

II -Caractéristiques de la douleur :

        Aiguë                                          ou                                      Chronique

          Elle est :                                                                           Elle est :

                     -    Signal d’alarme                                                               -   Inutile

                    -    Physique                                                                        -   Physique

                    -    Utile                                                                             -   Destructrice

                    -    Transitoire                                                                    -   Plurifactorielle

                    -    Unifactorielle                                                                -   Avec des conséquences psychologiques

                                                                                                              -   Socialement inacceptée

La douleur transite dans différentes structures du cerveau, elle crée alors des émotions. Ces émotions peuvent être plus difficiles à gérer que la douleur elle-même.

La douleur est donc l’expression symptomatique d’un ressenti où se mêlent des données somatiques, psychologiques et environnementales.

Lorsque la douleur devient chronique elle va s’installer hors du patient imposant une réorganisation de son environnement relationnel. Les relations familiales, professionnelles, sociales et amicales vont être investies différemment par le malade. A savoir que ces relations vont être à nouveau modifiées lors du soulagement de la douleur.

III -Intensité de la douleur :

                           Evaluation de l’intensité :

Verbale   ,    quatre termes principaux :

                                                -           absente

                                                -           modérée

                                                -           intense

                                                -           intolérable

Les échelles :

                                                -           visuelle : observation du malade

                                                -           analogique : par comparaison avec d’autres causes de douleur mieux connues

                                                -           numérique : par une échelle graduée de 1 à 10

L’évaluation est complexe, elle est liée au caractère du malade avec des composantes anxieuses ou dépressives dont il faut toujours tenir compte.

Sur le plan strictement physiologique la douleur chronique constitue un stress épuisant qui, à lui seul, peut entraîner un état dépressif.

L’intensité compte moins que le caractère harcelant de la douleur. C’est le cas dans les maladies douloureuses chroniques (polyarthrite rhumatoïde, fibromyalgie, lombalgie...) où le moindre mouvement peut engendrer un stress douloureux. Il n’y a pas de relation entre l’intensité et l’état de dépression, il n’y a pas de lien clair entre la douleur et dépression.

IV -Agir contre la douleur :

La prise en charge du malade douloureux doit se faire sur un mode global.

Tout d’abord : une bonne information du malade sur la ou les causes de sa douleur et sur les moyens à mettre en œuvre pour lutter contre cette douleur. Ces moyens doivent être acceptés par le malade.

C’est la mise en place de réseau de prise en charge pluridisciplinaire avec la pratique d’activités variées et toujours adaptées.

Définir les objectifs :

-           La prise en charge du malade douloureux ne veut pas dire la disparition de la douleur. C’est un équilibre qu’il faut trouver.

-           Améliorer la fonction et la qualité de vie.

-           Poursuivre des activités sociales et/ou professionnelles dans la mesure du possible.

-           Aplanir les contentieux (avec la sécurité sociale, professionnels…)

-           Ne pas se polariser sur la seule amélioration de la douleur et en accepter les fluctuations.

Cela impose une approche pluridisciplinaire avec la clarification des objectifs en fonction des possibilités d’améliorations immédiates ou plus tardives.

Bien savoir que la technique peut aider, c’est un support à cette prise en charge mais cela ne signifie pas guérison.

Importance du dépistage précoce et mise en place des moyens pour lutter contre la douleur :

-           Une rapide prise en charge du malade évite d’accumuler du stress, des mauvaises habitudes comportementales, de se laisser dépasser par les émotions et confondre la douleur vraie avec la douleur ressentie. C’est à ce niveau que certaines personnes « fabriquent » de la douleur croyant être mieux comprises. C’est souvent l’inverse qui se produit, l’irréalisme des propos devenant évident.

-           L’information du malade : toutes bonnes informations sur la douleur, les traitements, les différentes prises en charge adaptées et les possibles résultats sont bénéfiques.

-           L’intervention des associations en vue de l’information de leurs adhérents (documentations validées par les algologues, réunions d’information, rencontres et débats avec les médecins spécialistes), dans la pratique d’activités adaptées (sophrologie, gymnastique sensorielle, piscine, marche,...), pour l’écoute (accompagnement psychologique) et les soutiens qu’elles peuvent apporter (gestion des dossiers socioprofessionnels, médico-légaux…).

-           Un bon suivi qui balance entre efficacité et risque. Rester en relation avec son médecin pour discuter des avancées et des conséquences des traitements, médicamenteux ou non. Rien n’étant parfait, surtout en ce domaine, il faut parfois tâtonner pour trouver et accepter ce qui nous correspond le mieux.

V -Traitements :

A : Traitements médicamenteux :

-           Dés que possible

-           Avant d’avoir (trop) mal ; si possible anticiper les crises.

-           A sa dose ; ne pas moduler la prescription.

-           Adaptés à l’intensité de la douleur. Le produit qui correspond, à la dose efficace ou adaptée.

L’utilisation des médicaments doit être judicieuse ainsi que les techniques disponibles (familles de molécules, associations de différents produits, voies d’administration).

Les analgésiques périphériques de niveau I :

aspirine, paracétamol, AINS (Anti Inflammatoire Non Stéroïdien)

Les antalgiques de niveau II :

opiacés faibles ; le plus connu est la codéine associée au paracétamol.

Les antalgiques de niveau III :

opiacés forts, dont fait partie la morphine.

Certaines douleurs ne répondent pas aux antalgiques, quel que soit leur niveau I, II ou III. 

On peut avoir recours à :

Certains antidépresseurs (amitriptyline, clomipramine, paroxétine…). Ils mettent, lorsqu’ils ont une efficacité antalgique, une à trois semaines à se manifester.

Des antagonistes de la substance P.

Des antiépileptiques qui ont une action sur les douleurs neurogènes.

La prise en charge des composantes psychologique, émotionnelle, affective et comportementale de la douleur commence par une écoute attentive : pouvoir parler de sa douleur, se sentir reconnu peut déjà être un soulagement.

B : Traitements non médicamenteux :

-           Rééducation fonctionnelle

-           Entretien musculaire

-           Etirements doux pour limiter les raideurs

-           Massages en recherche d’échauffement musculaire

-           Relaxation

-           Sophrologie

-           Hypnose

-           Acupuncture

-           Marche modérée, vélo à allure modérée (ou vélo d’appartement)

-           Exercices adaptés en eau chaude (30 – 32° C)

-           Eviter l’inactivité prolongée

Ces projets de soins se font dans le cadre d’une structure hiérarchisée, ne pas tout faire en même temps, essayer une technique, puis une autre…

C : Participent également à une atténuation du ressenti douloureux :

        *      Faire autrement, doser son effort :

Ergonomie : recherche du geste juste mettant en œuvre une posture adéquate ; adaptation matérielle de son environnement familial et/ou professionnel ; utilisation d’outils conçus pour limiter les efforts

Soutien de son entourage familial et/ou professionnel : ne pas avoir honte de demander ponctuellement de l’aide, plutôt que d’attendre un soutien improbable puisque non sollicité

        *      Organiser sa vie, rechercher des dérivatifs :

S’occuper l’esprit autant que possible : les activités à caractère culturel ou autre (lecture, musique, peinture, jeux de société, jardinage ou bricolage modérés, participation à un club, une association, …) permettent de se libérer pour un temps du ressenti douloureux, à condition de savoir s’arrêter avant que la douleur et/ou la fatigue ne se manifestent.

        *         soulager le siège des émotions :

Eviter autant que possible toute situation de stress (bruit, foule, conflits « mineurs », isolement, …)
Faire appel à la parole
Savoir s’octroyer des moments de repos, de détente.

Ces projets de soins sont pluridisciplinaires et doivent tenir compte des dimensions psychologiques de la douleur. Dans le cas de douleurs chroniques persistantes et non améliorées, la prise en charge psychologique est indispensable et simultanée aux techniques physiques.

Auteur « AMDCF 44 » / Mise à jour pour les conférences de La Chapelle-sur-Erdre (44)
 des 13 et 14 octobre 2004 animées par les Docteurs Plothéguer et Hénoux et l’AMDCF 44
Site : http://amdcf44.free.fr