Plan de Procédure du Contrôle Médical                
du Régime Général de la Sécurité Sociale
(Auteur : A.M.D.C.F. 44 ~ 07 juin 2001)

La Fibromyalgie n’est pas actuellement reconnue en France et ne s’ajoute donc pas à la liste des trente affections.

Il existe toutefois une procédure exceptionnelle d’obtention des 100%, appelée la 31^ème maladie. Cette procédure intéresse toutes les pathologies lourdes, graves au sens de la lourdeur du traitement et du pronostic. Ceci explique la réticence pour retenir la Fibromyalgie dans ce cadre.

Le médecin traitant, dans la mesure où il y a un élément médical à développer, a toujours la possibilité de contacter le médecin conseil et réciproquement.

1 - Le contrôle médical :

Cette procédure  a pour but d’estimer la justification de l’arrêt de travail.

La mise en place de soins pluridisciplinaires incite le médecin conseil

            -          à prendre du recul pour estimer l’amélioration,
            -          à laisser le temps pour permettre de constater le bien fondé du traitement.

Il justifie médicalement le versement des indemnités journalières.

2 - Après stabilisation de l’état de santé, le médecin conseil se situe :

1)      Dans l’optique d’une reprise du travail.

Il peut et devrait contacter le médecin du travail, il peut, éventuellement informer la COTOREP pour reconnaissance d’un handicap et/ou un reclassement professionnel.
Le temps nécessaire à la décision de la COTOREP amène, en cas d’inaptitude au poste de travail ( prononcé par le médecin du travail), à un licenciement et à l’inscription à l’ANPE avec indemnisations par les ASSEDIC.

       2) Dans l’optique d’une mise en invalidité par la Sécurité Sociale.

Elle ne s’envisage que s'il y a une perte de capacité de travail importante, en tenant compte de l’âge du malade et de ses aptitudes à se réinsérer.
Il est très important qu’il y ait une bonne coordination (CPAM, COTOREP, Médecin du travail, Médecin traitant) dans la gestion du dossier pour anticiper la décision médico-sociale.

3 - Les recours :

Lorsqu’il y a désaccord, le recours pour l’assuré est l’expertise. La contestation se fait dans le délai d’un mois après la réception de l’avis de la décision contestée. Il faut adresser un simple courrier à la CPAM. Il est souhaitable de prendre l’avis de son médecin traitant avant d’effectuer cette contestation : ce médecin peut prendre contact avec le médecin conseil pour apporter des éléments nouveaux que peut ignorer le médecin conseil ; cela pourrait éventuellement permettre d’éviter l’expertise.

L’expert est proposé par le médecin conseil au médecin traitant. Cet expert est nommé à partir d’une liste établie par la DRASS (Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales). Une note de service rappelle aux médecins conseils qu’ils doivent proposer deux experts.
Il est possible de refuser ces deux experts. Dans ce cas c’est le médecin de la DRASS qui désigne un nouvel expert sur la même liste.

4 - Contestation du rapport d’expertise :

On saisit la Commission de Recours Amiable (CRA), elle se prononce sur la régularité de la gestion du dossier.

Ensuite la contestation se fait au niveau du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS). Le président du TASS peut faire nommer un expert sur proposition possible du malade. A ce stade, la proposition d’un sapiteur peut être envisagée.

5 - Contestation de taux d’incapacité :
dans le cadre d’une invalidité, d’une maladie professionnelle ou d’un accident du travail,  d’une inaptitude.

C’est le Tribunal du Contentieux de l’Invalidité (TCI) des Pays de Loire qui est la première Instance, la deuxième se situe à Amiens, c’est la Cour Nationale de l’Incapacité (CNI). Pratiquement : impossible de faire changer la décision du TCI.

Dans tous les cas, lorsque l’état du malade est stable, que la situation se pérennise, le médecin conseil doit prendre une décision : le malade est-il apte à exercer un travail ? S’il n’y a pas de possibilité de reclassement dans l’entreprise, le médecin traitant et le médecin conseil doivent orienter le patient salarié vers la COTOREP. Il faut plus de 3 mois pour étudier un dossier que ce soit pour la reconnaissance d’un handicap ou pour un reclassement. Si le médecin du travail estime impossible la reprise au poste de travail ou le reclassement dans l’entreprise, il a recours à 2 visites médicales à 15 jours d’intervalle. En cas d’inaptitude à nouveau confirmée, le licenciement est prononcé.
                                         Editeur : AMDCF 44 - 16 rue Hermann Geiger - 44300 - NANTES    ~   Site : http://amdcf44.free.fr                    Haut de page